Bonjour,

Vous en avez assez d'avoir des problèmes de vision.

Est ce que l'optométrie peut vous aider ?

Souhaitez-vous avoir un premier avis ?
Sans engagement, remplissez le document ci dessous.

Benoît Lombaerts,
Optométriste

Remplir cette grille d’evaluation ne vous prendra que quelques minutes. Cette grille d’evaluation est très importante pour vous faire gagner du temps, pour nous permettre d’avoir une premiere idée de la situation et de pouvoir nous diriger vers un bilan plus ciblé.
Cela vous fera également gagner du temps lors de notre rendez-vous.
Lors de notre rencontre nous examinerons plus en details certains points.

Cette grille d’evaluation est exclusivement destinée à des personnes à partir de 13 ans.
Pour les enfants de 13 ans et plus, c'est l'enfant qui doit repondre aux questions 
Pour des enfants de moins de 13 ans merci de nous contacter :
[email protected]

Grille d’évaluation Centre « Vision and Learning »
Result:
Merci de remplir la case avec un chiffre
0 = jamais, 1 = rarement, 2 = occasionnellement, 3 = fréquemment, 4 = toujours
*VP= Vision de près: lecture ,ordinateur, dessin,...
1. Vision trouble en vision rapprochée:





2. Voit deux images:





3. Maux de têtes associés à une activité en VP:





4.À la lecture, les mots se mélangent:





5.Les yeux chauffent, tirent ou pleurent:





6.Tendance à s’endormir lorsque lit:





7.Vision est plus mauvaise en fin de journée:





8.Saute ou répète des lignes à la lecture:





9.Nausées lors d’activités en VP:





10.Tête penchée ou ferme un œil en VP:





11.Difficultés de recopier du tableau:





12.Évite la lecture et activités en VP:





13. oublie des petits mots à la lecture:





14.Difficultés d’aligner les colonnes de chiffres:





15.Écriture montante / descendante:





16. La compréhension à la lecture diminue avec le temps:





17. Difficultés dans les activités sportives:





18.Se tient fort près du texte, feuille de papier :





19.Difficultés de concentration:





20.Difficultés de faire ses devoirs en un temps donné:





21. Dit « je ne sais pas » avant d’avoir essayé:





22.Évite les activités sportives et les jeux:





23.Difficultés de manipuler les ciseaux, les tournevis, clefs:





24.Difficultés pour estimer les distances avec précision:





25.Tendances à jeter des objets sur la table:





26.Difficultés dans la gestion du temps et/ou de mener des projets en un temps donné:





27.Difficultés dans le concept de monnaie, rendre la monnaie:





28.Perd des objets ou ne les range pas à la bonne place:





29. Malade en voiture / mal du transport:





30. Oublie rapidement :





31. Utilise son doigt ou sa latte pour lire:





32. Fatigue excessive après ses devoirs :





33. Inconfort autour des yeux pendant ses activités en VP :





34. Difficultés d’équilibre:





35. Se cogne souvent / maladroit:





36. Mal à la main lorsqu’ il écrit :





37. Difficultés dans l’orthographe:





38. Y a-t-il une sensibilité à la lumière ( intérieur/ extérieur):





39.Est ce qu’il étudie en répétant à voix haute:





39. Est ce qu’il étudie en répétant à voix haute:





41. Ecrit en phonétique et/ou certaines lettres en miroir :





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